Užklausa

Pranešimas apie pažeidimą

Data *

Vieta *

Asmens, pranešančio apie pažeidimą, duomenys

Vardas, pavardė * (nepateikus šių duomenų Jums negalės būti taikomos asmenų, pateikusių informaciją apie pažeidimus, apsaugos, skatinimo ir pagalbos jiems priemonės)
Asmens kodas arba gimimo data *
Darbovietė * (su įstaiga siejantys ar sieję darbo ar sutartiniai santykiai)
Telefono Nr. * (nepateikus šių duomenų, negalėsime Jūsų informuoti apie pateiktos informacijos nagrinėjimo rezultatus)
Pareigos *
Asmeninis el. paštas arba gyvenamosios vietos adresas * (nepateikus šių duomenų, negalėsime Jūsų informuoti apie pateiktos informacijos nagrinėjimo rezultatus)

Informacija apie pažeidimą

1. Apie kokį pažeidimą pranešate? Kokio pobūdžio tai pažeidimas? *
2. Kas padarė šį pažeidimą? Kokie galėjo būti asmens motyvai darant pažeidimą? *
3. Pažeidimo padarymo vieta, laikas *

Duomenys apie pažeidimą padariusį asmenį ar asmenis

Vardas, pavardė *
Darbovietė *
Pareigos *
4. Ar yra kitų asmenų, kurie dalyvavo ar galėjo dalyvauti darant pažeidimą? Jei taip, nurodykite, kas jie. *
5. Ar yra kitų pažeidimo liudininkų? Jei taip, pateikite jų kontaktinius duomenis. *

Taip

Ne

Duomenys apie pažeidimo liudininką ar liudininkus

Vardas, pavardė *
Pareigos *
Darbovietė *
Telefono Nr. *
El. paštas *

6. Kada pažeidimas buvo padarytas ir kada apie jį sužinojote arba jį pastebėjote? *

7. Kokius pažeidimą pagrindžiančius duomenis, galinčius padėti atlikti pažeidimo tyrimą, galėtumėte pateikti? Nurodykite pridedamus rašytinius ar kitus duomenis apie pažeidimą. *

Pridedami rašytiniai ar kiti duomenys apie pažeidimą *

Galimi failo tipai: jpg, png, gif.

Pasirinkitę failą (20)

8. Ar apie šį pažeidimą jau esate kam nors pranešęs? Jei pranešėte, kam buvo pranešta ir ar gavote atsakymą? Jei gavote atsakymą, nurodykite jo esmę *

9. Papildomos pastabos ir komentarai *

Patvirtinu, kad esu susipažinęs su teisinėmis pasekmėmis už melagingos informacijos teikimą, o mano teikiama informacija yra teisinga. *

Patvirtinu

Apie atliktus veiksmus, priimtus sprendimus pagal mano pranešimą: * (Asmuo, pateikęs pranešimą, apie atliktus veiksmus, priimtus sprendimus neinformuojamas, jei jis nenurodo savo vardo ir pavardės, telefono numerio arba el. pašto adreso ar kito adreso, kuriuo galima pateikti atsakymą).

Informuoti nereikia;

Noriu, kad mane informuotų elektroniniu paštu;

Noriu, kad mane informuotų telefonu;

Noriu, kad mane informuotų paštu.

Mano pranešimas ir asmens duomenys gali būti perduoti kitai kompetentingai pranešimą nagrinėti įstaigai: * (pasirinkite tik vieną variantą)

Taip

Ne

Lietuvos oro uostų Privatumo politika ir asmens duomenų tvarkymas *

Sutinku su *

aukščiau pateikta Lietuvos oro uostų Privatumo politika ir asmens duomenų tvarkymu

Pranešimo apie pažeidimą formą

Pranešimas apie pažeidimą

Asmens, pranešančio apie pažeidimą, duomenys

Informacija apie pažeidimą

Duomenys apie pažeidimą padariusį asmenį ar asmenis

Duomenys apie pažeidimo liudininką ar liudininkus